Tratamiento Nutricional Cardiopatía Congenita

Nutrición en Niños con Cardiopatía Congénita

Las Cardiopatías congénitas son las malformaciones más frecuentes, con una incidencia de entre el 0,5 y el 1% de todos los RN vivos. Las ECC moderadas o graves tienen un alto riesgo de alteración nutricional multifactorial. Los RN con ECC cianótica y flujo pulmonar aumentado son los más afectados, ya que se altera su peso y talla desde los primeros meses de vida. La cirugía precoz disminuye el desarrollo de desnutrición, sin embargo el 50% de los enonatos con ECC presenta una DNT energético-proteica. El apoyo nutricional precoz impide las complicaciones metabólicas e infecciosas de estos niños con un mejor pronóstico.

Muchos de los niños con ECC presentan retraso del crecimiento intrauterino, prematuridad o anormalidades extra cardiacas. Existe una malnutrición por dos tipos de factores propia de la cardiopatía y repercusión sistémica y digestiva de la cardiopatía, que ocasiona un incremento del gasto metabólico y mala absorción intestinal con deficiencias de nutrientes específicos que puede causar miocardiopatía, como ser la carnitina, tiamina o selenio.

El inadecuado aporte calórico en lactantes da lugar a poco apetito, fatiga con la alimentación, interferencia de taquipnea y disnea con la deglución. Donde además influyen factores hemodinámicos como ser; sobrecarga de presión y/o volumen del corazón izquierdo o derecho por obstrucción en el flujo de salida o sobrecarga diastólica, por aumento de llenado, que produce una dilatación e hipertrofia ventricular con aumento del gasto.

La situación final de la IC produce una disminución del flujo capilar e hipoxia celular, que interfiere con la multiplicación celular. Pueden presentar hipertensión pulmonar, que dificultara el intercambio gaseoso, favoreciendo la hipoxia y la acidosis respiratoria que repercuten, en la nutrición y evita el crecimiento y desarrollo.

Estos lactantes usualmente son hambrientos, inician la toma con avidez y se cansan rápidamente, la alimentación puede ocasionar distensión asociada con hepatomegalia sec. A la ICC o hipomotilidad intestinal sec. A edema o hipoxia, por otro lado el aumento del gasto metabólico se relaciona con el trabajo de los músculos respiratorios aumentado.  

En el año 2010, se realizo un estudio de enterocolitis necrosante (NEC) en recién nacidos con cardiopatía congénita (CC)  donde se identifico como factores de riesgo el peso <1500gr los cuales afecta a neonatos por debajo de las 30 semanas, talla <40cm e inestabilidad hemodinámica,  se obtuvo que el 7% de los niños con CC tuvieron NEC, se identifico la nutrición precoz como un factor protector para prevenir la NEC.

En el año 2013 se estudio las cardiopatías congénitas acianóticas con flujo pulmonar aumentado, los cuales sufren de desnutrición desde etapas tempranas, debido a la insuficiencia cardiaca (IC), la hipoxemia y la hipertensión pulmonar, causando una DNT aguda. Los niños con CC cianóticas desarrollan una desnutrición crónica que afecta más a la talla. Se Demostró que una de las complicaciones más frecuentes en estos niños posoperatorios es la sepsis y es la causa de mortalidad. En estos niños la intervención nutricional precoz preoperatoria garantiza un mejor pronóstico y menos complicaciones que demostró el estudio.

En el estudio de chile en el año 2018 se detecto que los pacientes que presentan hipoplasia del ventrículo izquierdo (HVI) y trasposición de grandes arterias (dTGA) tienen un mejor pronostico con soporte nutricional enteral, Asimismo los neonatos con comunicación interventricular (CIV)  fueron los que tuvieron mayor número de niños con talla baja y con mayor compromiso nutricional por déficit de la CIV e  hipoplasia  de ventrículo izquierdo (HVI) estadísticamente significativo, por lo cual se concluye que estas últimas tiene un mayor compromiso durante el seguimiento nutricional y es fundamental, el soporte nutricional oportuno.    

Valoración nutricional y diagnostico de la cardiopatía congénita:

Se realiza atreves de la historia clínica, el examen físico y datos de laboratorio. En la historia clínica se recoge datos de apetito, fuerza, duración, succión, fatiga durante la toma. Antecedentes personales se debe tomar datos de gestación, antropometría del nacimiento, perímetro craneal, velocidad de crecimiento y síntomas acompañados.

Se debe realizar una encuesta detallada dietética con factores socioeconómicos y antecedentes de la familia como alergias y otros.

El examen físico se debe cuantificar: Peso, Talla, perímetro cefálico, braquial y pliegues cutáneos en el tronco y las extremidades,    se puede tomar los índices peso/talla, talla/edad, índice de waterlou, índice de McLaren

% de peso estándar = Peso real Kg/ Talla para la edad p50 x 100

Índice de Waterlou:

Índice nutricional de McLaren:

Es el peso real en kilogramos dividido entre la talla real en centímetros y se los divide entre el peso y la talla que se encuentran en el percentil 50.

Test de diagnostico: Técnicas de imagen, laboratorio hemoglobina para valorar la capacidad de trasporte de oxigeno, saturación de oxigeno sistémico con pulsioximetría, proteínas séricas de vida media como la albumina (21días) que es común en pacientes con hipertensión venosa sistémica asociada a cardiopatías, transferrina (12Dias) y prealbumina de vida media corta, ayudan a detectar una malnutrición.

Nutrición terapéutica pre-operatoria de la cardiopatía congénita:

El cálculo de la ingesta adecuada actual en estos niños valora la cantidad de fluidos y la carga de solutos con adecuado balance electrolítico, se recomienda de 108 – 117 kcal/kg/día de calorías, proteínas 2,2g/kg/Dia, que asegura una ganancia de peso (20-30g/dia), talla y perímetro encefálico. Los requerimientos aumentan un 20-30% con cirugía mayor, y 50-100% si hay malnutrición crónica. En la etapa pre-operatoria es importante valorar la inmunidad sobre todo en los pacientes malnutridos y candidatos a trasplante cardiaco. Se restringe fluidos y sodio necesaria y el suplemento de hierro y calcio, toma tres aspectos tipo de alimentación, vía de alimentación y forma de administración.  

Formulas entérales utilizadas más frecuentes

Formulas c/100ml Prematuros Inicio (0 a 6 meses) Inicio + aceite 3% + polímero 5% Kas 1000 Pepti junior Neocate Vital RR (sin lactosa)
Concentración (%) 16,1 – 21,5 13,2-17,6   13,5-18 12,9-17,2 15-20 15-20
Calorías (Kcal) 80 – 107 67 – 89 113 (67+27+19) 67-89 66 – 88 71 – 94,6 73 – 97
CPRS* (mOsm/l) 197 – 262 133 – 177   152 – 202 108 – 240 360 – 480 200 – 267
Osmoralidad 238 – 318 259 – 345 299 (259+0+40) 180 – 240 180 – 240 360 – 480 200 – 267
Proteínas (g) 2,3 – 3,1 1,4 – 1,86 1,4 2,2 – 2,9 1,8 – 2,4 1,95 – 2,6 2,4 – 3,2
H. de carbono (g) 8,5 – 11,4 7,5 – 10 12,5 6,9 – 9,2 6,8 – 9 8,1 – 10,8 7,7 – 10,2
Lípidos (g) 4,6 – 6,2 3,5 – 4,6 6,5 3,4 – 4,5 3,5 – 4,6 3,5 – 4,6 3,6 – 4,8
Sodio (mg) 46,6 – 62 50 – 67 28 (25+0+3) 54 – 72 18 – 24 18 – 24 42 – 56
Potasio (mg) 106 – 142 72 – 96 72 82 – 109 65 – 86 63 – 84 97,5 – 130
Calcio (mg) 136 – 182 53 – 71 53 69 – 92 50 – 66 49 – 65 81 – 108
Fosforo  (mg) 80 – 107 33 – 44 33 47 – 62 28 – 37 34,5 – 46 45 – 60

La elección de la formula depende de la edad, función del TGI y de la cardiopatía. La Lactancia Materna (LM) si se puede mantener por succión directa o bien por SNG, si no se recurre a formula de inicio (<5m) o F. de continuación (>5m), en caso de intolerancia a proteínas de la leche o mala absorción se elige un hidrolizado de caseína o proteínas séricas y en caso de mala absorción formulas elementales con Prot en forma de A.A., poliméricos de glucosa y triglicéridos de cadena media (TCM).

Cuando no toleran los lactantes grandes volúmenes es necesario aumentar la DC y fraccionada mente, realizando un aumento de la concentración y añadiendo lípidos y Carbohidratos. Las formulas infantiles (FI) proporcionan de 67-70 kcal por 100ml y tomando en cuenta la osmoralidad. Para cubrir la alimentación se pueden usar módulos para aumentar calorías, lípidos e HdeC o TCM los cuales pueden ser aislados o combinados. Los más utilizados  Fantomalt (nutricia) 3,8kcal/g de HdeC, lípidos; Resource MCT aceite (Nestle) 7,84kcal/g; Combinado de lípidos y HdeC: PFD 1 (Mead-johnson) 5,3kcal/g que son absrbidos más eficazmente  que los TCM. Para aumentar la DC también se pueden utilizar polímeros de dextrinomaltosa dado que no altera el sabor ni aumenta mucho la osmoralidad. Se debe observar las deposiciones ya que si se suplementa con mucha cantidad puede llegar a producir diarrea osmótica.

Cuando un paciente va ser intervenido quirúrgicamente es necesario el tratamiento nutricional preoperatorio, durante un tiempo mínimo de 10 días, instaurando en forma de nutrición enteral (NE) durante 24hrs con esta técnica se logro mejorar el peso aportando 150kcal/kg/día con formula suplementada, el tratamiento para ICC es cercano de 175-180kcal/kg, se debe tener en cuenta perdidas insensibles en un 10-15%  para calcular el volumen, estas pueden aumentar por fiebre, diuréticos, taquipnea existiendo riesgo de deshidratación (DHT). Se debe monitorizar la osmoralidad en orina, teniendo en cuenta que un lactante puede concentrar hasta 700-1000mOsm/L y que lo deseable es mantener de 300 y 400mOsm/L.

La vía de alimentación se debe procurar siempre mantener la vía oral, en ocasiones, por fatiga, exigencias de oxigeno posprandiales o por disminución de la capacidad gástrica, no está indicado mantener la vía oral, sino por via NE con sonda.  

La NE es casi necesaria en estos pacientes, indicada por un empeoramiento de la situación hemodinámica, descrito anteriormente. Está contraindicado en portadores de línea arterial umbilical, con alergía al material o imposibilidad de paso de la sonda por coanas nasales o esófago, se debe evitar la SNG en niños con polipnea o taquipnea, en caso de ser utilizada son preferibles sondas de silicona o de poliuretano, son más duraderas, blandas y poseen un diámetro optimo o bien ostomía . La gastrostomía endoscópica percutánea es la vía de selección cuando la NE es mas de 8 semanas de duración. Transpilórica cuando la tolerancia no es adecuada y persiste vómitos, evita la distención gástrica  y las microaspiraciones  y debe administrarse en un gavaje lento, para evitar distención duodeno-yeyunal.

Vía parenteral  indicada únicamente imposibilidad del TGI más frecuente en postoperatorio inmediato, pacientes críticos se utiliza grasas sin sobrepasar 4g/kg/día el 50% del VCT, balance adecuado de 1kcal/ml y con restricción hídrica severa a 1,5kcal/ml a través de una vena central.

La forma de administración más fisiológica es en forma de bolus en 4-8 tomas dependiendo de la edad, en caso de no tolerar gavaje continuo con bomba o de 24 hrs.

Tratamiento pos-operatorio cardiopatía congénita

En el año 2014 la Dra. Vanesa Oeschger, determina la falla de crecimiento de los neonatos sometidos a cirugía, en el periodo postquirúrgico inmediato, donde el impacto puede ser disminuido a través de intervenciones nutricionales precoz. Los objetivos para alcanzar la IN es Lograr una respuesta metabólica adecuada del neonato operado, tratar las consecuencias significativas en el tiempo de internación, favorecer la cicatrización de heridas, favorecer una respuesta inmunológica adecuada y coadyuvar a la evolución postquirúrgica adecuada.  Luego de una cirugía los neonatos experimentan una Profunda respuesta metabólica al estrés, mediada por citoquinas y mediadores inflamatorios, y disminuye la reserva de glucógeno por depleción. Los neonatos postoperatorios con una respuesta inflamatoria exagerada pueden ir acompañados de edemas, capilaritis, Falla multiorganica. Además se ve afectado la síntesis de proteínas transportadoras  que repercute en el estado nutricional de los neonatos.

El soporte nutricional  posoperatorio, se debe tener en cuenta la sobrealimentación que está asociada con un incremento de la producción de dióxido de carbono, disfunción del sistema inmune y deterioro funcional de los órganos.

Aunque el crecimiento es crucial para los neonatos, no es una prioridad durante el posoperatorio inmediato. Los objetivos del soporte nutricional son:

  • Preservar la función de órganos vitales, minimizando la pérdida de masa magra
  • Lograr un balance nitrogenado positivo, crucial para lograr anabolismo.
  • Evitar la sobrealimentación que condiciona la retención de dióxido de carbono, dificultad en el destete del respirador y alteración de la función inmunológica  
  • Coadyuvar a las complicaciones postoperatorias, falla renal aguda, enterocolitis necrosante  y otros

Requerimientos dietoterapicos posoperatorio:  

Se sugiere utilizar  las tablas recomendadas para lactantes alimentados con formulas comerciales y lactancia materna según FAO/OMS y recomendaciones de Eropean Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPHGAN)  para pacientes con nutrición parenteral.

Posoperatorio nutrición parenteral

Calorías:  

Los estudios mediante calorimetría indirecta estiman un consumo calórico del niño crítico entre 40 y 65 kcal/100 metabolizadas por día el cual es el más recomendado.

Basado en la respuesta metabólica al estrés que experimenta el neonato crítico después de la cirugía se recomienda un aporte de 55-60kcal/kg/día teniendo como objetivo llegar a 90-100kcal/kg/día. Para alcanzar un balance adecuado que cubra los requerimientos calóricos la solución debe tener 1kcal/1ml que puede alcanzar hasta 1,5kcal/ml en aquellos que necesitan restricción hídrica.

Si No tolera la relación 1ml = 1Kcal con el volumen necesario para cubrir proteínas, es recomendable intensificar el tratamiento diurético, en lugar de disminuir el aporte hídrico.

Hidratos de Carbono:

La dextrosa la fuente de calorías no proteicas  y determinante de la osmoralidad en las soluciones parenterales. Se debe iniciar con 7mg/kg/min de glucosa para neonatos, con progresión de 2mg/kg/min día. El aporte máximo es de 13mg/kg/min. Se debe evaluar la tolerancia con glucosurias seriadas y alertar se esta es mayor de 250mg/dl en dos micciones consecutivas.

Proteínas

3g/kg/día, con el que se previene el balance nitrogenado negativo del paciente critico neonatal. Este a su vez cubre el aporte de  American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN).

Lípidos

Emulsión lipídica es utilizada en nutrición parenteral como fuente de nergia y de baja osmoralidad , es importante para aportar ac. Grasos esenciales. Es beneficioso el uso en formulas porque disminuyen la producción de CO2 comprando las formulas de alto contenido de carbohidratos.

Se debe dar 3g/kg/día, que es lo recomendado para la edad el 40% de las calorías no proteicas. En caso de trombocitopenia grave inexplicable e hipertrigliceridemia mayor a 250mg/dl, se recomienda disminuir la infusión de lípidos.

Electrolitos:

Requerimiento de Sodio neonatal es 2-5 mEq/kg/día, su déficit es un importante limitante del crecimiento, ya que la omisión impide agregar fosforo, ya que se aporta en forma de fosfato sódico, se recomienda 2mEq/kg/día, el potasio tiene una variabilidad clínica y se deja a cargo al equipo tratante de acuerdo al cuadro clínico.

Calcio/Fosforo:

La hipocalcemia inhibe la contractibilidad miocárdica, mientras las concentraciones [] adecuadas de fosforo son necesarias para la generación de ATP y en consecuencia una función cardiaca optima. Se aporta 60mg/100ml de calcio y 30mg/100ml de fosforo con una relación Ca/P 2:1

Micronutrientes:

Las formulas lo tienen según recomendaciones de las guias de ESPGHAN. Esta indicado suplementar carnitina 10mg/kg/día, su déficit tiene lugar a riesgo en prematuros dada la función de transporte de ácidos grasos esenciales    

Nutrición parenteral total inicial para paciente pos-operatorio cardiovascular neonato:

  • Volumen hídrico: 60ml/kg/día
  • Calorías: 55-60kcal/kg/día alcanzar a 90-100 Kcal/kg/día
  • Carbohidratos: 40-60% del VCT flujo: 7mg/kg/min
  • AA: 3g/kg/día
  • Lípidos: 3g/kg/día máximo de 0,13-0,17g/kg/hora
  • Sodio: 2mEq/kg/día
  • Potasio: según necesidades
  • Calcio: 60mg/100ml
  • Fosforo: 30mg/100ml
  • Carnitina: 10mg/kg/día

Cuando las condiciones clínicas lo permitan, se inicia la nutrición enteral, no suspender la NPT hasta alcanzar un aporte de 100kcal/kg/día por vía enteral. La nutrición parenteral debe ser por vía central debido a la osmoralidad alta de la glucosa y la restricción de líquidos.

Monitoreo:

  • Control de sodio y potasio plasmático
  • Prealbumina, como marcador de desnutrición proteica semanal
  • Ionograma urinario para ajusatr administración de sodio diariamente
  • Control de PCR a las 24-4hrs
  • Monitorizar la osmoralidad urinaria lo deseable entre 300-400mOsm/L

Transición de nutrición parenteral a enteral

Día 0: nutrición parenteral total 
Volumen mínimo de 60ml/kg/día Flujo de glucosa: 7mg/kg/min AA: 3g/kg/día Lípidos: 3g/kg/día   (0,13-0,17g(kg/h) Sodio: 2mEq/kg/día Potasio: 0 Máximo de calcio/fosforo 2:1
Día 1-2: nutrición parenteral total + nutrición enteral
Mantener NPT, y manteniendo la glucosuria negativa Controlar plaquetas, triglicéridos. En caso de estar elevados o trombocitopenia grave disminuir la infusión lipidica a 2g/kg/día PCR <0,2. En caso de estabilidad Hemodinamica: Se indica el goteo por NE de formula o leche materna de 20-25ml/kg/día y progresar a 20-25ml/kg/día
Día 3 en adelante: disminución parenteral + progresión enteral
Disminuir volumen de NPT hasta la suspensión que se haya logrado obtener el 75% del aporte en forma de enteral Progresar enteral 20-25mlKg/día hasta 150ml/kg/día La progresión depende del estado clínico y tolerabilidad 
Forma de progresión: Día 0:  100% NPT Día 1-2:    100% NPT + 25% NE Día 3:   75% NPT + 25% NE Día 4: 25% NPT + 75% NE Día 5: 100% NE  

Soporte Nutrición Enteral

Cuando no existen contraindicaciones se inicia precozmente. Las contraindicaciones para la alimentación enteral son: inestabilidad hemodinámica, síntomas de enterocolitis necrosante, distención abdominal, sangre en materia fecal debido por SNG.

La alimentación ideal por nutrición enteral es la leche materna, pero cuando hay limitaciones se inidican formulas de inicio o formulas para prematuros. No existe evidencia para la indicación de formulas hidrolizadas o sin lactosa especificas.  Se pueden incrementar en un 5% su concentración como máximo, constituye un método efectivo para aumentar los micronutrientes y macro, o aumentar el agregado de aceite al 1% hasta el 3% bajo tolerancia.

Volumen inicial es de 20-25 ml/kg/día hasta llegar al máximo de 165-180ml/kg/día. Idealmente se debe llegar al total no más allá del séptimo día. El ovejito es de 120-150 ml/kg/día, se debe progresar de 20-25 ml/kg/día en goteo continuo o intermitente. Los requrimientos son los mismos prescritos anteriormente por nutrición parenteral.

Vías: Pueden ser SNG, SNY, transpilorica o gastrectomía depende de la situación del paciente.

Los candidatos a transplante de corazón, tienden a tener ICy presentan a menudo una deficiencia de vitamina D leve o severa, el cual junto con el calcio y fosforo se recomienda monitorizar al menos semanalmente. Cuando se acumula líquido en los pulmones se utilizan diuréticos del asa y tiazidas, las cuales conducen a una pérdida de Ca a través de los riñones. La disminución de cloro, sodio, potasio, magnesio son causados también por diuréticos.

Los diuréticos pueden ocasionar aumento de la glucosa en sangre, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, triglicéridos y lipoproteínas de baja densidad. Así mismo las tiazidas pueden disminuir los niveles de zinc en la sangre que resulta en el crecimiento disminuido.

La hipoxia y edema en intestino causan una insuficiente utilización de nutrientes y mala absorción, y esta puede afectar el tratamiento diurético.   

Tratamiento para trasplante de corazón

Trasplante de corazón está indicado para cardiopatía congénita y la miocardiopatia el cual se realiza cuando la IC es terminal y debe ser valorado por todos  terapia medica, quirúrgica, nutricional, psicosocial. Trasplante de corazón está indicado para cardiopatía congénita y la miocardiopatia el cual se realiza cuando la IC es terminal y debe ser valorado por todos  terapia medica, quirúrgica, nutricional, psicosocial. (6). Las causas de la desnutrición incluye la anorexia, hipermetabolismo, y los efectos a la polifarmacia. La pérdida de peso contribuye a la atrofia muscular, disminución de la capacidad funcional, reducción de la función inmunen y estancia hospitalaria prolongada.

Los lactantes con insuficiencia cardiaca a menudo requieren una ingesta de calorías mayor, puesto que los factores que contribuyen la demanda de energía son la taquipnea y taquicardia.

Los candidatos a transplante de corazón pre operatorios requieren nutrición enteral o parenteral total estos niños necesitan de 70 – 80kcal/kg y para niños mayores el 70 – 80% del REE.

Aumento de peso recomendado para niños sanos

Años Aumento de peso g/d
<3 meses 25-35
3-6 meses 15-21
6-12 meses 10-13
1 a 3 4 – 10
4 a 6 5 – 8
7 a 10 5 – 12

Sindrome de barth trastorno ligado al cromosoma x caracterizado por miopatía esquelética y cardiaca y neutropenia intermitente, miocardipatia, afecta peso y talla:   FA/FL  1,7 a 1,9  + 250kcal para promover un aumento de peso de 0,25kg/semana 

Se debe suplementar 2000UI/ vit D en forma colecalciferon, 500mg de carbonato de calcio encaso de ostopenia asociada con el uso de inmunosupresores  y uso de diuréticos perdedores

Después transplante las necesidades calóricas bajan reducir el 34% de las necesidades

GASTO DE NERGÍA EN REPOSO  (REE)

Edad en años Varón Kcal/día Mujeres Kcal/día
0 – 3 60,9 kg – 54 61 kg – 51
3 – 10 22,7 kg + 495 22,5 kg +499
10 – 18 17,5 kg + 651 12,22 kg + 749
18 – 30 15,3 kg + 679 14,7 kg + 496

*OMS

FACTORES DE ESTRÉS Y ACTIVIDAD

REE x 1,3 – 1,5 Niño en reposo en cama bien nutrido de leve a moderada de estrés
REE x 1,5 Niño normalmente activo con estrés leve a moderada; un niño activo con estrés severo (trauma, sepsis, cáncer) o un niño con actividad mínima y la malnutrición que requiere crecimiento 
REE x 1,7 Niño activo que requiere la recuperación del crecimiento o un niño con estrés severo

CONCLUSIONES:

El soporte nutricional en los pacientes neonatos tanto pre y postquirúrgico con cardiopatías congénitas y sus complicaciones, ha tenido un avance importante desde el año 2007 hasta el 2017, donde el tratamiento nutricional o la intervención precoz en estos niños es primordial para disminuir las alteraciones del metabolismo, además que se  comprobó en los diversos estudios, como un factor protector y de la desnutrición, así como el balance de nitrógeno (+) y proveer nutrientes dependiendo del cuadro clínico, donde los ovejitos terapéuticos se engloban a corregir y coadyuvar el tramiento medicamentoso como también, prevenir el deterioro funcional de los órganos.

3 Respuestas

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