Nutrición Sarcopenia

Introducción

La sarcopenia en el adulto mayor se define como la pérdida de masa y función musculares, en tamaño y número de fibras musculares, en pacientes con IRC favorece su aparición la edad avanzada, el sedentarismo, deterioro del estado nutricional, tales como la disminución de la ingesta, ingesta de drogas que reducen el apetito (anorexígenicas), inflamación, déficit de hormonas anabólicas, bajos niveles de vitamina D, disminución de gelsolina (proteína clave en el ensamblaje y desensamblaje de filamentos de actina).

La sarcopenia relacionada con la enfermedad, tiene una mayor mortalidad y discapacidad y aumento en riesgo de caídas lo que causa facturas óseas. La pérdida de masa muscular comienza a los 30 años y hasta los 80 años reduce hasta el 30%, y es mayor está perdida en los miembros inferiores.

La masa muscular constituye el 70% de la masa celular corporal y gasta el 30% del gasto energético de reposo y del metabolismo proteico. Su incremento depende de la síntesis de Proteínas contráctiles musculares actina y miosina, la cual depende de la disponibilidad de proteínas, se relaciona con el ejercicio y con señales endocrinas provenientes de andrógenos y estrógenos, vitamina D y citokinas.

El ejercicio causa un aumento del Factor de Crecimiento Tipo Insulina I (IGF-1), el cual estimula el crecimiento del musculo esquelético y la activación de las células satélites (Son células progenitoras del musculo esquelético), necesarios para mantener la masa muscular (Mm).

El ejercicio mas una ingesta adecuada nutricional  es la mejor terapéutica contra el desarrollo de la sarcopenia y la obesidad sarcopénica. La Mm ocupa el 60% de las Proteínas del cuerpo y en situaciones de estrés metabólico esta se moviliza al sistema inmune, hígado e intestinos con aminoácidos (AA) y glutamina. Esta respuesta está reducida en el paciente sarcopenico.

El envejecimiento se asocia con la aparición de sarcopenia atreves de mecanismo tales como la reducción del gasto energético, aumento de la grasa visceral, desarrollo de insuilno resistencia, lo que ocasiona la aparición de hipertensión arterial, diabetes tipo 2 y dislipidemia, los cuales son factores para contraer una enfermedad cardiovascular.

La perdida de Mm no necesariamente se manifiesta como una perdida marcada de peso corporal, porque esta es reemplazada por masa grasa y se denomina obesidad sarcopénica o mioesteatosis, esto se da por una reducción de la masa muscular con aumento de grasa e infiltrado, que esta no solo altera la funcionalidad del musculo sino que es predictor de discapacidad y mortalidad.

Las fibras musculares se clasifican en función de la ATPasa de las cadenas pesadas de miosina en dos tipos: Las Rojas o de contracción lenta tienen un número reducido de miofibrillas y sarcoplasma abundante, tienen elevada mioglobulina y de mitocondrias, esto determina que la energía la obtiene por vía aerobia, atreves del ciclo de krebs. Estas fibras sirven para esfuerzos livianos pero de larga duración, tales como los ejercicios aeróbicos.

La segunda clasificación se las conoce como las blancas o también se denominan de contracción rápida, estas se identifican por tener muchas miofibrillas que ocupan casi todo el sarcoplasma y es donde se almacena el glicógeno y se divide en dos: las II-A  que pueden obtener, energía por la vía aerobia o la anaerobia (mediante glucolisis) y las II-B que solo utilizan la vía anaerobia y son aquellas que sirven, cuando se realizan grandes esfuerzos durante periodos cortos, como ejercicios de resistencia.

En pacientes con sarcopenia se produce una disminución mayor de fibras de contracción rápida, con una mayor tasa Tipo I/tipo II. Los Sarcómeros son reemplazados por grasa y tejido fibroso, lo que acorta la fibra muscular y reduce su capacidad, el retículo sacoplásmico prolifera en forma anómala, aparecen fibras aberrantes como las fibras de anillo y la membrana plasmática reduce su excitabilidad. Asimismo el número de neuronas motoras reduce así como la regeneración del tejido nervioso, y el número de células satélites.

A nivel mitocondrial se produce mutaciones en el ADN causados por el daño oxidativo, con disminución de la actividad glicolitica y oxidativa y como consecuencia disminuye la capacidad de utilización del oxígeno.

SARCOPENIA EN INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA (IRC)

En estos pacientes los niveles plasmáticos de gelsolina que es un marcador de masa muscular saludable, esta disminuida en diálisis, mientras que la actina circulante, marcador de daño del miocito, esta aumentada. Estos dos pueden activar plaquetas y es una explicación porque la presencia de sarcopenia se asocia con mortalidad.

Entre las drogas que contribuyen a la sarcopenia, utilizados en pacientes con IRC, son los bloqueantes de los canales de Ca, los inhibidores de la bomba de protones, el cisapride, la furosemida, los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina  y los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina  y el omeprazol.

Según la Sociedad Americana de Nefrología detallan las causas, que son la falta de actividad física, inadecuada ingesta proteica, obesidad, déficit de hormonas anabólicas (IGF-1, somatotrofina, testosterona, dehidroepiandrosterona), la dificiencia de Vit D, el exceso de citokinas inflamatorias (IL-6, TNF-alfa), perdida de neuronas motoras, insulinoresistencia, la genética y el dismorfismo  de la enzima convertidora de la angiotensina.

La vitamina D el déficit de la 25-hidroxicolecalciferol se asocia con menor fuerza y funcionalidad muscular, estudios muestran que el umbral para una buena funcionalidad muscular sería de 70 a 80 nmol/l y para la fuerza muscular de 55 a 70 nmol/l. Para la IRC lo deseable son valores mayores a 40ngr/ml.

Los desordenes metabólicos en pacientes con IRC se asocian frecuentemente con disminución del anabolismo 

 Y de la masa muscular y con la acumulación de grasa en el musculo que contribuyen a la insulinoresistencia de  la IRC la acidosis metabólica, el exceso de agiotensina II y la inflamación crónica. La acidosis metabólica a su vez estimula la caspasa-3 y el sistema ubiquitin –proteosoma, que conduce a la pérdida de masa muscular. 

EVALUACIÓN Y DIAGNOSTICO DE LA SARCOPENIA

Se debe evaluar la masa, la fuerza y el rendimiento físico muscular. Se puede utilizar la bioimpedancia. La tomografía axial computada, la resonancia magnética nuclear, la energía dual por absorción de rayos X (DEXA) y la antropometría.

Para evaluar la fuerza muscular se utiliza el dinamómetro, que correlaciona la fuerza de MI y para el rendimiento físico se puede utilizar la medida de la velocidad de marcha (que registra el tiempo necesario para caminar una distancia determinada en forma estandarizada) y el test “Time Up and Go” que evalúa el tiempo de levantarse, recorrer 3 metros y volver a centrase).

ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS

Administración de la hormona de crecimiento, de andrógenos, estrógenos en las mujeres, tratamiento nutricional y la actividad física. La hormona de crecimiento, se experimento en animales añosos se observo, un aumento de la masa magra, incremento del volumen plasmático y hepático del IGF-1 y una reducción del daño exidativo.

Los esteroides anabólicos estimulan la producción neta de proteínas musculares a través de inducir la expresión del mRNA del receptor androgenico del musculo esquelético e incrementando el pool intracelular de AA.

Sin embargo el tratamiento de esteroides tiene numerosas contradicciones, como el aumento de las transaminasas, reducción de lipoproteínas de alta densidad, hipogonadismo en varones y la virilización en las mujeres.

El ejercicio es la mejor terapéutica hasta ahora la cual mejora la capacidad respiratoria máxima, la capacidad de aumentar la tasa de síntesis de proteínas contráctiles, el volumen minuto cardiaco, atenuación de los efectos de la edad sobre la perdida de la distensibilidad arterial, preservación de la función endotelial y mejoría de sobrevida.

La actividad física en los adultos mayores debe ser indicada como si fuera un medicamento, siguiendo programas establecidos, individualizados y progresivos, de acuerdo a las posibilidades de cada individuo.

Hay cuatro tipos de ejercicios que se pueden realizar:

  1. Aeróbicos: Movimientos repetitivos y rítmicos por periodos importantes de tiempo (caminar rápido, correr, nadar, realizar gimnasia en el agua, tenis, danza, bicicleta). Mejora la capacidad aeróbica, aumenta la síntesis de proteínas musculares y reduce la grasa intramuscular y mejora la funcionalidad del musculo.
  2. De resistencia progresiva: Resistir un peso con intensidad creciente a medida que mejora la capacidad física (levantar pesas, trabajar con bandas de resistencia,  subir escaleras, llevar cargas pesadas). Este tipo de ejercicio aun en los ancianos, incrementa la masa y fuerza muscular, lo que se traduce en mejor funcionalidad, coadyuvan a reducir la tensión arterial sistólica y diastólica.
  3. De balance: Contribuyen a mantener la estabilidad, previniendo caídas. Pueden ser estáticos (sostenerse con un pie) o dinámicos (caminar sobre la barra con apoyo manual, en puntas de pie o talones sobre una superficie blanda).
  4. De flexibilidad: Su objetivo es llevar una articulación a su máximo nivel de movimiento, tobillos, rodillas y caderas, aumenta la sensibilidad propioceptiva neuromuscular, reduce el riesgo de fracturas y mejora la marcha.

ACTIVIDAD FÍSICA EN LA IRC BAJO TRATAMIENTO DE REEMPLAZO

Mejora el rendimiento físico, la aptitud respiratoria y sobrevida general y reduce la mortalidad cardiovascular. Se demostró también que aumenta el contenido muscular de IGF-1 y del mRNA para factor de crecimiento tipo insulina II (IGF-II), mejora la capacidad oxidativa muscular e incrementa el número de células satélites necesarias para la regeneración de fibras musculares.

La creatininemia y la circunferencia media del brazo  son predictores de mortalidad en estos pacientes.  La creatininemia se asocia con más actividad física.

La suplementacion nutricional durante la hemodiálisis y combinada con ejercicios de resistencia se observo que mejora el balance proteico  muscular los cuales tienen un efecto anabólico.

Existen factores que conspiran para que los pacientes con tratamiento dialítico incrementen su actividad física como es, dificultad para al acceso de lugares, fatiga postdialitica, disfunción cardiaca, miopatía y neuropatía urémicas, lugares inseguros, falta de motivación, no disponer de tiempo.

SARCOPENIA TRATAMIENTO NUTRICIONAL

Se debe considerar los siguientes nutrientes antes de realizar la dieta terapéutica:

  • Alimentos fuente de Vitamina D
  • Alimentos fuente de Vitamina C
  • Alimentos fuente de Calcio
  • Control de alimentos irritantes y causantes de inflamación
  • Suplemento de ácidos Omega 3 y 6

Sarcopenia alimentación, importante la hidratación se aconseja consumir 8 vasos de agua al día, en cuanto las vitaminas es recomendable consumir vitamina D y C en la dieta, alimentos como frutas cítricas, pescados, frutos secos, almendras, nuez, semillas integrales son aconsejables para cubrir los requerimientos de estos nutrientes.

Para lograr cubrir el requerimiento de calcio, es recomendable consumir Leche y sus variedades deslactosada, descremada si no tolera la lactosa, quesos frescos, requesón, yogurt.

Algunos pacientes pueden desarrollar inapetencia a los alimentos, para estimular su ingesta o apetito se recomienda suplementos proteicos (módulos) los cuales pueden ser de caseinato de calcio o aminoácidos digeribles. También es necesario acompañar estos con zinc. Actualmente existen varios suplementos que pueden ayudar a cubrir los requerimientos.

Se debe quitar en la dieta fideos, bebidas azucaradas, café, alimentos ricos en oxalatos como son la espinaca y acelga, sin embargo no es necesario quitarlas, tan solo hervirlas y votar su agua de cocción.

El té, vinos, chocolate se deben quitar también los coles (Todos, repollo, coles de brúcela, brócoli) y por ultimo la soya o soja.

CONCLUSIONES

Es útil desarrollar programas que favorezcan la actividad física en pacientes con IRC, dado que esta enfermedad se asocia con sedentarismo, que causa un mayor riesgo de mortalidad, aumenta la tasa de caídas, fracturas, reducción de la movilidad, aumento de costos en salud.

Para lograr un tratamiento que garantice tratar eficientemente la sarcopenia siempre la actividad física es el mejor medicamento y además que favorece la nutrición del paciente.

La vitamina C y la Vitamina D en la sarcopenia ayudan notablemente a los pacientes, sumado con una dieta para la sarcopenia personalizada.

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